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PROCEDIMIENTO
Auditoría a la Prestación de los Servicios de Salud
Versión 3
Código GSP-AGC-PR-009
Proceso Aseguramiento, Inspección y Vigilancia de la Calidad en la Prestación de los Servicios de Salud Estado Vigente
1. OBJETIVO
Realizar el seguimiento a la prestación efectiva de los servicios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, mediante la inspección y vigilancia a los procesos de las EPS en el municipio de Manizales. 
2. ALCANCE
Inicia con la inspección y vigilancia de los procesos implementados por las EPS para la prestación efectiva de los servicios de salud, mediante auditorías, generación de hallazgos e implementación de planes de mejoramiento y finaliza con la mejora continua de la prestación de servicios de salud para los afiliados del Municipio. 
3. RESPONSABLE
  • PROFESIONAL ESPECIALIZADO AREA SALUD
4. CONDICIONES GENERALES
Adopción e implementación por parte de la Entidad Territorial Municipal de la normatividad vigente que orienta el ejercicio de las competencias de manera estandarizada, uniforme, conjunta y articulada; para lo cual se requiere de personal idóneo y/o con experiencia en el campo de la auditoría en salud. 
5. DEFINICIONES
5.1. AUDITORIA EN SALUD: Evaluación y verificación sistemática, documentada, periódica y objetiva, que tiene como resultado evidenciar el estado de los procesos del aseguramiento, analizar y mejorar la efectividad y calidad de la prestación de servicios de salud a cargo de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) que operan en el Municipio.  
5.2. RED PRESTADORA: Hace referencia a las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS),con las cuales las Eps-s deben contratar los servicios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud , para garantizar los servicios de salud a su población afiliada.  
5.3. Plan de Mejoramiento: "Es aquel aspecto que permite el mejoramiento continuo y el cumplimiento de los objetivos institucionales de orden corporativo de la entidad pública. Integra las acciones de mejoramiento que a nivel de su misión, objetivos, procesos, etc., deben operar la entidad pública para fortalecer integralmente su desempeño institucional, cumplir con su función, en los términos establecidos en la Constitución, la ley, teniendo en cuenta los compromisos adquiridos con los organismos de control fiscal, de control político y con los diferentes grupos de interés"  
6. DOCUMENTACIÓN EXTERNA RELACIONADA

. Ley 715 de 2001
. Ley 1438 de 2011
. Decreto Único 780 de 2016
. Decreto 441 del 28 de marzo de 2022
. Circular 006 del 13 de diciembre de 2011
. Circular Externa 000001 de 2020
. Circular Externa 2022151000000046-5 de 2022
. Circular Externa 2022151000000057-5 de 2022
. Circular Externa 2023150000000007-5 de 2023
7. DESARROLLO
QUÉ SE HACE QUIÉN LO HACE REGISTRO CÓMO LO HACE
Realizar las diferentes auditorías para verificar que las EPS garanticen la prestación de los servicios de salud a sus afiliados.
Profesional Universitario y personal de apoyo
Instrumentos de auditoría, formato llamadas de auditoría, plataforma de la SNS, informes de auditoría, formatos plan de mejoramiento, oficios de seguimiento, circulares, entre otros.
Se realiza la planeación de las auditorías que incluye, definición y análisis de instrumentos, formatos de registro, cronograma, reunión para la socialización al grupo auditor de la metodología, elaboración y envió de la Resolución de auditoría y la Circular con los lineamientos para las EPS.
Se realiza reunión de apertura de la auditoría, donde se presenta el grupo auditor de ambas partes, se realiza la socialización de los lineamientos y los criterios de la auditoría a evaluar y se informa la distribución.
Se desarrolla la auditoría, con la validación de soportes y la verificación de los criterios auditables según los lineamientos, se analiza la información, se realizan y cargan al instrumento de auditoría las observaciones, se dejan las recomendaciones pertinentes, con la generación de los hallazgos y la calificación del criterio.
Se realiza reunión de cierre de la auditoría, donde se socializan los resultados de la misma, aclaraciones técnicas y su desarrollo, las recomendaciones, los hallazgos y la calificación general obtenida.
Se envían informes de auditoría a las EPS con las recomendaciones, hallazgos y calificaciones, se realiza la solicitud de los planes de mejoramiento a los criterios con incumplimiento por parte de la EPS.
Se realiza el seguimiento a los planes de mejoramiento establecidos después de las auditorías a las EPS hasta el cumplimiento total de los mismos.
Verificar los procesos priorizados de prestación de servicios de salud.
Profesional Universitario y personal de apoyo
Formatos de seguimiento a procesos priorizados, oficios y circulares.
Se realiza la priorización de los procesos para la vigencia, se realiza la solicitud de información y reporte continuo a través de Circulares, se realiza la verificación y análisis de la información presentada por las EPS, se hace el seguimiento a los resultados y la generación de informes de prestación de servicios de salud correspondientes.
Realizar el seguimiento a la red prestadora de servicios de salud reportada por la EPS.
Profesional Universitario y personal de apoyo
Instrumentos de auditoría para verificación de acceso efectivo a la prestación de servicios de salud en las IPS.
Por medio de visitas de auditoría se realiza seguimiento a la prestación efectiva de los servicios de salud en la red reportada por las EPS; de acuerdo a los hallazgos, se solicita plan de mejoramiento a las EPS y se realiza el seguimiento al cumplimiento de los mismos.
Seguimiento del acceso a la prestación de servicios de salud mediante la gestión de casos con barreras.
Profesional Universitario y personal de apoyo
Aplicativo GED, correo electrónico, oficios de solicitud (derechos de petición - tutelas), formato de seguimiento, otro.
Se realiza trámite de las diferentes solicitudes de prestación de servicios ante las entidades responsables de la garantía del servicio, para su gestión y respuesta.
Seguimiento a las EPS mediante solicitudes de información y gestión.
Profesional Universitario y personal de apoyo
Oficios, soportes de envío y respuesta.
Se generan los requerimientos de los procesos priorizados para seguimiento del acceso al Plan de Beneficios en Salud. Se realiza seguimiento a través de la plataforma de sistema de información, donde se generan los consecutivos y se realiza el cargue de los soportes de envío y respuesta.
8. CONTENIDO
LISTA DE VERSIONES
VERSIÓN FECHA RAZÓN DE LA ACTUALIZACIÓN
3
03/Oct/2023 
Se realiza actualización del procedimiento por cambios en la normatividad y ajustes en la estructura.
ELABORÓ
REVISÓ
APROBÓ
 
Nombre: Luz Adriana Londoño López
Cargo: Auxiliar Administrativo
Fecha: 09/Oct/2023
 
Nombre: Olga Lucia Acosta Orozco
Cargo: Profesional Universitario
Fecha: 09/Oct/2023

 
Nombre: MARIBEL FERNANDA GUTIÉRREZ DUQUE
Cargo: Profesional Especializado
Fecha: 09/Oct/2023